2023年医疗招聘中医专业面试：水肿的辨证论治

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　　医疗事业单位招聘专业面试：水肿的辨证论治

　　中医专业面试中偶有病例题，现以水肿为例讲述如何辨证选方。水肿是因水液潴留于体内，泛滥于肌肤所致，故各证型均有水泛肌表的表现，但是各证型的水肿表现和伴随症状均有不同。

　　(一)病因病机

　　病因：风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦

　　病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利

　　病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血

　　(二)常见证型

　　【阳水-风水相搏证】

　　证机：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻

　　证候表现：

　　①阳水→眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，小便不利

　　②表证→表寒(恶寒发热，肢节酸楚，咳喘，脉浮滑或浮紧);表热(咽喉红肿疼痛，舌红，脉浮滑数)

　　治法：疏风清热，宣肺行水

　　选方：越婢加术汤

　　【阳水-湿毒浸淫证】

　　证机：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停

　　证候表现：

　　①阳水→眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤

　　②表证(表热)→恶风发热，舌红苔薄黄，脉浮数或滑数

　　③疮毒内犯→身发疮痍，甚则溃烂

　　治法：宣肺解毒，利湿消肿

　　选方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮

　　【阳水-水湿浸渍证】

　　证机：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振

　　证候表现：

　　①水肿(水湿易下注)→全身水肿，下肢明显，按之没指

　　②水湿内停，脾失健运→身体困重，胸闷，纳呆泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓病程长

　　治法：运脾化湿，通阳利水

　　选方：五皮饮合胃苓汤

　　【阳水-湿热壅盛证】

　　证机：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停

　　证候表现：

　　①阳水→遍体浮肿，皮肤绷急光亮

　　②湿热内阻→胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数

　　治法：分利湿热

　　选方：疏凿饮子

　　【阴水-脾阳虚衰证】

　　证机：脾阳不振，运化无权，土不制水

　　证候表现：

　　①阴水→身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复

　　②脾阳虚→脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，舌淡苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱

　　治法：健脾温阳利水

　　选方：实脾饮

　　【阴水-肾阳衰微证】

　　证机：脾肾阳虚，水寒内聚

　　证候表现：

　　①阴水→反复消长，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多

　　②脾肾阳虚→腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，㿠白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，舌淡胖苔白，脉沉细或沉迟无力

　　治法：温肾助阳，化气行水

　　选方：济生肾气丸合真武汤

　　【阴水-瘀水互结证】

　　证机：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利

　　证候表现：

　　①阴水→水肿延久不退，肿势轻重不一，以下肢为主

　　②瘀血→皮肤瘀斑，腰部刺痛，伴血尿，舌紫暗，脉沉细涩

　　治法：活血祛瘀，化气行水

　　选方：桃红四物汤合五苓散

　　(三)珍题回顾

　　患者眼睑及四肢浮肿，肿势迅速，肢体酸重，尿少，恶风寒，发热，舌苔薄白，脉浮。请论述该患者何病，及治法选方用药。

　　【答题思路】

　　辨病：根据主症眼睑及四肢浮肿→水肿(阳水)

　　辨证：风水相搏证

　　①风邪袭表→表寒(恶风寒发热，苔薄白，脉浮)

　　②肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱→水肿，肢体酸重，尿少

　　③风性善行，易袭阳位，风水相搏→水肿起于面目，迅速遍及全身

　　治法：疏风清热，宣肺行水

　　选方：越婢加术汤(方中有麻黄)加减，并简述方中配伍(麻黄+生姜→宣散表邪+宣散水气、白术+生姜→培土制水、石膏→泄热防麻黄发散太过、大枣+甘草→护中和胃)

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（编辑：wuyingxue）