三、将“第3篇《公务员录用体检通用标准(试行)》实施细则3.关于血液病”修订为：

　　第三条 血液系统疾病，不合格。单纯性缺铁性贫血，血红蛋白男性高于90 g/L、女性高于80 g/L，合格。

　　3.1 条文解释

　　血液系统由血液与造血器官组成，造血器官包括骨髓、脾脏、淋巴结及分散在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统。血液系统疾病系指原发于和主要累及血液与造血器官的疾病(前者如白血病，后者如缺铁性贫血)，俗称血液病。患其他系统性疾病而有血液方面改变者，只能称为系统性疾病的血液学表现，而非真正的血液病。

　　血液系统疾病一般可分为红细胞疾病、白细胞疾病、出血性疾病、造血干细胞疾病等，临床上可以表现为贫血、出血、发热或恶性细胞浸润所致的淋巴结、肝、脾肿大等，不同疾病又各有其特点。现仅就较常见的一些疾病做简要说明。

　　3.1.1 贫血 系指单位容积血液中血红蛋白含量低于参考值的下限，同时常伴有不同程度的红细胞数量和红细胞压积减少。一般认为，在平原地区，血红蛋白含量成人男性<130 g/L, 女性<115 g/L，即可诊断为贫血。贫血可原发于造血器官疾病，也可继发于某些系统性疾病(如慢性肾病、慢性肝病、各种病原所致慢性感染、恶性肿瘤等)。贫血的病因学判断非常重要，病因不同预后各异，除某些原因造成的缺铁性贫血外，往往难以彻底治愈，属体检不合格。常见的贫血有以下几种：

　　1)缺铁性贫血：是最常见的一种贫血，系体内缺乏合成血红蛋白所必需的铁所致，其特点为小细胞低色素性贫血。常见病因包括慢性失血(如月经多、痔出血、溃疡病、钩虫病等)和铁吸收不良(如胃大部分切除术后、长期腹泻、胃酸缺乏、嗜好浓茶等)。预后取决于病因能否消除，若能消除病因，贫血多能很快纠正。所谓单纯性缺铁性贫血，也是从病因角度而言，主要指不良饮食习惯或月经过多、痔出血等原因引起的贫血，此类贫血在血红蛋白含量男性不低于90 g/L、女性不低于80g/L时症状并不明显，病因易消除，对机体影响较小，病因消除后血红蛋白含量易恢复正常，预后较好，故可按合格处理。

　　2)再生障碍性贫血：简称再障，是多种病因引起骨髓衰竭所导致的以全血细胞减少为主要特征的一种综合病征。常见病因有药物、化学毒物、电离辐射、病毒感染等。再障分为急性型和慢性型两种。急性型起病急、进展迅速，临床主要表现为出血(如消化道出血、血尿、眼底出血和颅内出血等)，容易并发感染，病死率高;慢性型起病缓慢，多以贫血为主要表现，病程较长，缓解、发作可反复交替，迁延多年不愈。本病一经诊断，即作不合格结论。

　　3)巨幼细胞性贫血：是由于叶酸和/或维生素B12缺乏致DNA合成障碍所引起的贫血。其特点为造血细胞体积增大，涉及红细胞、粒细胞、巨核细胞系列，临床上常表现为全血细胞减少及伴胃肠道症状。常见原因为长期素食、偏食、蔬菜烹调不当、不适当的节食、胃肠道疾病引起吸收不良、服用干扰叶酸和/或维生素B12吸收的药物等。本病一经诊断，即作不合格结论。

　　4)肿瘤性贫血：是由于血液肿瘤(如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤)或实体瘤浸润骨髓或骨髓增生异常(如骨髓异常增生综合症)所致的贫血。本病一经诊断，即作不合格结论。

　　5)溶血性贫血：系因红细胞破坏加速、超过骨髓造血功能的代偿能力而发生的贫血，其主要特点为贫血、黄疸、脾大、网织红细胞增多及骨髓幼红细胞增生。溶血原因可由红细胞膜的结构与功能缺陷、酶缺陷等红细胞遗传缺陷所致，也可由感染、药物、理化、免疫、代谢等后天因素而引起。根据红细胞破坏的主要场所可分为血管内溶血和血管外溶血。两者均作不合格结论。

　　3.1.2 红细胞增多症 是指单位容积血液中红细胞数、血红蛋白含量和红细胞压积明显高于参考值，通常血红蛋白≥180 g/L、红细胞数≥6.0×1012/L或红细胞压积≥0.55即可诊断为红细胞增多症。其病因有多种，可以是血浆容量减少造成的相对性红细胞增多，也可以是组织缺氧导致的继发性红细胞增多，也有原因不明的真性红细胞增多症(也称原发性红细胞增多症)。继发性红细胞增多症者是否合格，需视病因情况而定。对一时性脱水所致血红蛋白含量及红细胞计数略超过参考值、经正常饮水可纠正者，可作出合格的结论;对其他病因所致者，均应根据原发病性质，作出不合格结论。

　　1)继发性红细胞增多症：各种原因引起的组织缺氧都可导致代偿性的红系细胞增生即继发性红细胞增多症。常见原因为吸烟过多、高原性红细胞增多症、青紫型先天性心脏病、慢性阻塞性肺部疾病、肿瘤、肾脏疾病、肥胖-肺通气不良综合征等。

　　2)真性红细胞增多症：是一种以红系细胞异常增殖为主的慢性骨髓增殖性疾病，起病缓慢，其特点为皮肤黏膜暗红、脾大、红细胞数及血容量增加伴全血细胞增多，常有神经系统及血液循环功能障碍、血栓形成、心力衰竭等。本病一经诊断，作不合格结论。

　　3.1.3 白细胞疾病 包括各类白细胞减少和增多性疾病。

　　1)白细胞减少症和粒细胞缺乏症：白细胞减少症是指外周血白细胞计数<3.5×109/L，其中以中性粒细胞减少占绝大多数，当中性粒细胞总数<0.5×109/L时称为粒细胞缺乏症。两者的病因大致相同。最常见的病因有药物(抗肿瘤药物、免疫抑制药、抗生素、抗甲状腺药物、抗心律失常药、抗组织胺药及镇静药等)反应、放射性和化学物质损伤、免疫介导的骨髓损伤、骨髓被异常细胞浸润(如肿瘤细胞)、某些细菌和病毒感染、粒细胞成熟障碍(如叶酸、维生素B12缺乏所致者)等。此外，在血池中分布异常、需求增加、消耗破坏加速也可引起此症。

　　由于大多数病因是后天因素，在病因未消除、白细胞总数或中性粒细胞数未恢复到正常并持续稳定前，作不合格结论。

　　2)中性粒细胞增多症：是指外周血中性粒细胞数>7.0×109/L。其病因主要有急性感染、组织坏死、严重烧伤、中毒、药物反应、骨髓增殖性疾病(慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化)、某些恶性肿瘤等;也可因生理性原因如妊娠、情绪激动、剧烈运动等发生。本病是否合格需视病因情况而定，对于可能为轻度炎症、运动或情绪因素所致，白细胞轻度升高且复查能恢复正常者，可作合格结论。

　　3.1.4 恶性淋巴瘤 是指原发于免疫系统(淋巴结或结外淋巴组织)的恶性肿瘤，其特点是淋巴细胞或/和组织细胞大量增生。临床上常表现为无痛性、进行性淋巴结肿大，发热，肝脾肿大，晚期可见恶液质和贫血等。本病一经诊断，作不合格结论。

　　3.1.5 多发性骨髓瘤 为恶性浆细胞疾病中最常见的一种，其特点是单克隆浆细胞呈肿瘤性增生，从而破坏骨组织。临床上主要表现为骨痛、病理性骨折、贫血、高血钙、肾功能损害及易发生感染等。本病一经诊断，作不合格结论。

　　3.1.6 脾功能亢进 是一种综合征，可由多种原发或继发病因所引起，如感染、淤血(心力衰竭、肝硬化、门静脉或脾静脉阻塞等)、异常免疫反应、骨髓增殖性疾病等。临床特点是脾脏肿大伴有血红细胞、白细胞、血小板单独或同时减少。本病一经诊断，作不合格结论。

　　3.1.7 出血性疾病 正常的止血机制由血管、血小板及凝血机制三方面协同作用共同完成，任何一个方面发生障碍都可导致异常出血，即出血不止或过多，称为出血性疾病。

　　1)血小板减少症：是指外周血中血小板计数低于100×109/L。当血小板计数低于50×109/L时可能会有出血，低于20×109/L时出血症状会加重，表现为皮肤黏膜出血点(直径<2 mm)、紫癜(直径3～5 mm)或瘀斑(直径>5 mm)、牙龈出血、鼻出血，重者可有内脏出血，如便血和尿血等。引起血小板减少的病因很多且复杂，绝大多数情况下这些病因是难以纠正的，作为体检，也不必进行病因学诊断，血小板减少症一经诊断，一般作不合格结论。若确能证实为病毒感染、药物因素等所致血小板一时性轻度减少，无出血倾向，消除上述因素后复查血小板计数能恢复正常水平者，可按合格处理。

　　2)血小板减少性紫癜：属血小板减少症的一种类型，包括特发性、继发性及血栓性血小板减少性紫癜，其共同特点是有出血症状并伴血小板减少。本病根据临床表现及实验室检查不难诊断，作为体检，无须再作分类诊断。一经诊断，作不合格结论。

　　3)过敏性紫癜：是一种较常见的变态反应性出血性疾病，主要是由于机体对某些物质发生变态反应而引起毛细血管壁通透性和脆性增高，导致渗出性出血。主要病因有感染、药物、食物等因素。根据临床表现分为单纯型、腹型、关节型、肾型及混合型。本病一经诊断，作不合格结论。

　　4)血友病：是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，以阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征。本病是一种终身性疾病，尚无根治方法，一经诊断，作不合格结论。

　　3.1.8 白血病 系造血系统的恶性肿瘤，约占癌症总发病率的5%左右。其特征是某一类型的白血病细胞在骨髓或其他造血组织中呈肿瘤性增生，并浸润体内其他器官和组织，正常造血受抑制，而产生相应的症状和体征。临床上常有贫血、发热、感染、出血和肝、脾、淋巴结不同程度的肿大等表现。本病一经诊断，作不合格结论。

　　3.2 诊断要点

　　3.2.1 缺铁性贫血

　　1)病史询问要点：有无慢性失血史(如月经过多、溃疡病出血、痔出血等)及导致铁吸收障碍的原发疾病(如胃大部切除史、萎缩性胃炎、长期腹泻史等)，注意寻找贫血的病因学证据;有无贫血的症状，如头晕、乏力、活动后心慌气短等。

　　2)查体要点：皮肤黏膜苍白是贫血的主要体征，一般以观察甲床、手掌皮肤皱褶、口腔黏膜、睑结膜较为可靠。注意有无其他体征如口角炎、舌炎、心率增快等。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：是诊断贫血的主要依据，可采用全自动血细胞仪进行分析，缺铁性贫血特征为小细胞低色素性贫血。一般通过血常规检查并结合病史、体征，多可明确诊断。

　　网织红细胞计数：在贫血者中应作为常规补充检查。缺铁性贫血者网织红细胞计数大多正常。

　　不能确定贫血性质时，可根据当地条件选择进一步检测项目，如测定血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力等，以确定是否为缺铁性贫血，并进一步寻找缺铁病因，以便作出是否合格的结论。

　　3.2.2 再生障碍性贫血

　　1)病史询问要点：注意询问可能存在的病因(病毒感染，服用药物，接触放射线、毒素或化学品工作环境等)、起病时间、贫血症状(乏力、头昏、心悸、气短等)、有无易感染(经常发热)及出血史(鼻出血、牙龈出血、结膜出血、呕血、咯血、便血等)。

　　2)查体要点：注意皮肤黏膜有无苍白、出血点、瘀斑、血肿等，有无发热、感染等。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：主要表现为全血细胞(红细胞、白细胞及血小板)减少，如果仅红系细胞减少，则为纯红细胞再生障碍性贫血。再生障碍性贫血的特点是呈正色素正细胞性贫血。

　　网织红细胞计数：显著减少。

　　对公务员体检而言，只要发现为全血细胞减少，即作不合格结论，一般无须再进行全血细胞减少的病因学诊断。

　　3.2.3 巨幼细胞性贫血

　　1)病史询问要点：有无叶酸及维生素B12缺乏的常见病因(如烹调加热时间过长、偏食、完全性素食、慢性胃肠道疾病、服用干扰叶酸及维生素B12吸收的药物等)，有无贫血症状(乏力、头昏、心悸、气短等)，有无伴随的消化道症状(如食欲不振、恶心、腹泻等)。

　　2)查体要点：注意有无皮肤黏膜苍白(同缺铁性贫血)、舌乳头萎缩或消失，有无肌力异常、步行障碍等神经系统体征。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：呈大细胞性贫血特征，白细胞和血小板也常减少。

　　若不能确定贫血性质，可根据当地条件选择进一步检测项目，如血清维生素B12、叶酸和红细胞叶酸测定等，以确立诊断及结论。

　　3.2.4 骨髓病性贫血

　　1)病史询问要点：有无引起骨髓病性贫血的原发疾病史(急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生症及转移癌等)，有无骨痛、骨折史。

　　2)查体要点：注意贫血、肝脾肿大及原发疾病的相关体征。

　　3)辅助检查要点：血常规检查呈正常细胞性贫血。

　　对贫血、骨痛伴无确切原因可解释的肝脾肿大等可疑病例，必要时可组织会诊或做进一

　　步检查，如骨X线片有无骨质破坏，骨髓片有无瘤细胞，以及有无幼粒幼红细胞血像等，以明确诊断。

　　3.2.5 溶血性贫血

　　1)病史询问要点：血管内溶血为急性，多较严重，在体检中少见;体检中若发现本病，多为慢性血管外溶血所致，应询问苍白、乏力的起病时间，先天性者常为自幼起病，后天性者应询问有无输血、服用特殊药物或食物及相关原发疾病史。

　　2)查体要点：注意有无皮肤黏膜苍白、心率加快、巩膜黄染、肝脾肿大等体征。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：呈正常细胞性贫血。

　　网织红细胞计数：多升高。

　　一般根据贫血特点以及兼有黄疸、脾大、网织红细胞升高即可诊断。可疑病例可做进一步检查，如血胆红素(本病的特征是以血清间接胆红素增高为主)、游离血红蛋白、血红蛋白尿、含铁血黄素尿等，以进一步确诊。

（编辑：海南华图）